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国家医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，属于专款专用的专项资金。可总有不法分子把它当成了所谓的“唐僧肉”，大肆敛财、变相牟利。
近日，记者调查发现，一条由“职业开药人”、药贩子、药店、诊所勾连起来的“回流药”黑色产业链正侵蚀着国家医保基金。
3个月购买了15年的用药量？陕西榆林的常某患有慢性疾病，需常年用药治疗，但医保部门工作人员在数据分析比对中发现，常某购药频次之高、数量之大与常规不符。
原来，按照慢性病医保报销政策，患有慢性肾功能衰竭等疾病的常某用药费用可报销85%。这让常某看到了可乘之机，他便多开部分低价药转卖给药贩子，药贩子再将药品倒卖、流向市场。
陕西榆林市公安局榆阳分局刑警四中队中队长郝星乐介绍，像这样的案件并非个例：“有人通过超量配药、重复配药获取药品后转卖给药贩子，直接销售、间接辅助销售‘回流药’，导致人民群众本该救命用的医保基金被不法分子侵蚀。”
低买高卖是“回流药”倒卖的主要模式。比如，市面上100元的药品经过医保报销后，参保人员只需自费20元，药贩子以30元的价格收入，再以60元的价格卖出，这就产生了利润空间。
调查中记者发现，肿瘤靶向药、慢性病处方药是药贩子重点收购的种类。不法人员通过过量配药、短时多次配药等方式赚取差价，非法牟利。
比如以王某为首的诈骗团伙，利用他人医保卡分批次、分剂量在不同社区卫生中心配取药品，截至案发，被查处的药品近30吨。
通过梳理相关案例，记者发现“回流药”骗保犯罪呈现职业化倾向：形成“收卡—医保开药—收药—销售给医药机构—购药患者”的闭环。
调查中，记者注意到，一些“回流药”直接存放在阴暗潮湿、墙壁发霉的地下室；有些则无视药品存储避光、冷藏等要求，随意堆放；有些药品临近保质期，但依然被倒卖给了非法药商、不法药店，重新流入市场。这些脱离了正规流通环节和监管环节的药品，隐患重重、风险巨大，甚至成了“夺命药”。
除了医保用药欺诈骗保，还有部分定点医疗机构通过挂床住院、过度诊疗、开具虚假检查报告等形式，套取国家医保基金。
位于山西大同的大同魏都医院是一家民营综合医院。近年来，大同浑源县某村的50多位村民频繁在该院集中住院治疗，且医保报销存在异常。原来，这家医院以“看病不花钱、吃住不掏钱”为诱饵，引诱老年人和建档立卡贫困户住院，而住院者多为不符合住院指征的参保群众。
调查中记者了解到，医院给“住院者”办理住院时，会收走个人的医保卡，这就产生了套取医保基金的猫腻。有些通过“挂床住院”的方式套取补贴，患者并不是真住院，而是假住院；有些则通过“头疼医脚”“小病大治”、开具虚假检查报告等方式骗取国家医保基金。
记者查阅了相关资料，大同魏都医院成立于2014年5月，实际控制人为董某栓。而在董某栓名下，还注册成立有大同魏都颐养康复中心。这两家医院开设在同一栋大楼内，医务人员和医疗服务交叉使用，并在实际经营过程中相互引流，骗保手段极其隐蔽。
记者从大同市人民检察院提供的该案《起诉书》中了解到，在该起医保诈骗案中，被告人4人均涉嫌以非法占有为目的，骗取国家医保基金。仅董某栓一人就涉嫌骗取国家医保基金2692万余元，其余3人均涉不同金额的诈骗指控。
据不完全统计，2021年至2023年，全国法院一审审结医保骗保犯罪案件共计1213件。其中，2021年审结306件；2022年审结407件；2023年审结500件，案件数量逐年增长且增幅较大。其中，部分职业骗保人组织化、分工化程度越来越高；团伙化、专业化特征明显。
在重庆警方2023年10月通报的一起重特大诈骗医保基金案中，犯罪嫌疑人王某、罗某等人通过包干治疗的方式发展“会员”，获取个人医保卡信息后，通过伪造患者住院治疗费用单据等手段，涉嫌骗取国家医保基金3.3亿元，警方抓获涉案人员143人，查处房产80余处，查封车辆7台，查扣涉案资金8300余万元。
涉案的两家医院，从上到下全链条造假：
市场部：以硬性指标拉病人找资源；
职工：每月须介绍1至5名病人住院治疗，并推行奖惩机制；
医生：负责虚开、多开药品和诊疗检查项目、造假病历、多开住院天数空挂床位；
检验科：负责修改病人检查系数指标，骗取病人办理住院；
护理部：负责伪造护理记录、虚假执行医嘱、虚假计费、回流多开药品、耗材；
院办：负责医保病历整理，申报国家医保基金。
近年来，我国持续加大监督检查力度。今年以来，相关部门针对欺诈骗保行为更是重拳不断，呈现出强化基金监管的高压态势。
国务院办公厅近日印发的《深化医药卫生体制改革2024年重点工作任务》明确提出，探索建立医保、医疗、医药统一高效的政策协同、信息联通、监管联动机制。深化医疗服务价格、医保支付方式、公立医院薪酬制度改革。
守好人民群众的“看病钱”“救命钱”
需要建立健全信息化追溯体系
让监管“长牙齿”，让大数据“长眼睛”
只有让国家医保基金的每一分钱
都用在刀刃上
才能真正做到“取之于民，用之于民”
责任编辑： 陈勇洲
